医疗互助活动补助金申请审批表
来源:未填 发布日期:2014-09-02 浏览:482次

附:

宁德市机关事业、企业在职职工

(含农民工)住院医疗互助活动补助金申请审批表


申请人所在单位


申请人姓名


申请人身份证号码


性别


年龄


联系电话


活动

情况

   参加机关、事业在职职工住院医疗互助活动

   参加企业职工(含外来工、农民工)住院医疗互助活动:

(①□参加基本医疗保险   ②□参加城镇居民医疗保险

③□参加新农合医疗保险 ④□未参加任何保险 

本次住

院时间

      日至       

住院天数


病种


申请人银行开户行详细名称


银行帐号


所在单位意见

 

 

所在单位盖章

 

      

(不能提供原件说明):

 

 

工会盖章、主席签字:

 

      


















附:将此表格填完上交至困难职工帮扶中心

 


相关栏目

推荐文章